Hem Bygga bo & miljö Livsmedel och smittskydd Matförgiftning Anmälan om matförgiftning Lyssna Anmälan om matförgiftning Här anmäler du om du misstänker att du blivit matförgiftad Anmäl en misstänkt matförgiftning till miljöförvaltningen genom att fylla i formuläret nedan. Du får vara anonym. Det går också bra att ringa till 036-442 82 59. Dagens datum Beskriv vad du tror orsakade den misstänkta matförgiftningen Varför tror du att du blev sjuk av livsmedlet eller måltiden (lukt, smak et cetera)? Var intogs/köptes den misstänkta maten? När intogs/köptes den misstänkta maten (datum och ev klockslag)? När insjuknade du? Hur många personer åt av den misstänkta maten? Hur många blev sjuka med likartade symptom? Vilka sjukdomssymptom har du fått? Blodig avföring Diarré Feber Illamående Kräkningar Magont Huvudvärk Ont i halsen Ont i kroppen Utslag Yrsel Annat sjukdomssymptom Kvarstår symptom? Ja Nej Om symptomen försvunnit, ange ungefär när (datum och ev klockslag). Om flera blivit sjuka, har ni druckit samma vatten? Ja Nej Vet ej Om ja, varifrån kommer dricksvattnet? -- Välj ett alternativ -- Kommunalt vatten Enskild vattenbrunn Annat vatten med tillsyn Har du varit utomlands de senaste veckorna? Ja Nej Om ja, i vilket land har du varit? Har du varit i kontakt med någon magsjuk person den senaste veckan innan du insjuknande? Ja Nej Har du sökt läkarvård för dina symptom? Ja Nej Om ja, har du gjort något av följande alternativ? Provtagning har gjorts Jag har fått medicin Jag har varit inlagd på sjukhus Övriga upplysningar Om du vill bli kontaktad fyller du i dina kontaktuppgifter nedan. De personuppgifter du lämnar till miljönämnden via detta formulär kommer att behandlas enligt dataskyddförordningen. Miljönämnden är personuppgiftsansvarig. Uppgifterna kan komma att lämnas ut till extern part om vi är skyldiga till det enligt offentlighets- och sekretesslagen. Du har rätt att begära ut vilka uppgifter vi har lagrade om dig samt begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Kontakta då nämndsekreterare på miljönämnden, tfn 036-442 80 00. Läs mer om hur vi behandlar personuppgifter på www.habokommun.se/personuppgifter Namn Telefonnummer E-postadress Skicka
